融資以外:健康何價?

 禤智偉 香港中文大學崇基學院神學院《教會智囊》副總編輯 

政府於今年3月公佈了題為《掌握健康 掌握人生》的醫療改革諮詢文件,就未來醫療體制的改革,尤其是否引入供款式的融資安排,向公眾徵詢意見,首階段諮詢期已於6月13日完結。政府在諮詢文件臚列了六個「輔助融資方案」,當中最受關注的是第六個方案,即是「個人健康保險儲備」(簡稱「個人康保」)。雖然當局表明對六個融資方案沒有既定立場,但輿論一致認為個人康保才是政府屬意的方案;而社會上的討論也主要圍繞「誰該付鈔?」的問題。本文嘗試從「錢從何來?」的融資角度以外,探討關於「健康何價?」的一些價值判斷。

個人康保計劃的構思揉合了「醫療儲蓄戶口」和「強制私人醫療保險」兩種元素。計劃規定某入息水平以上的在職人士每月將部分收入存入自己的個人健康保險儲蓄戶口,在退休前用作購買受政府規管的醫療保險,或者在有需要時用以支付保險以外的醫療開支;在戶口內的儲蓄會通過投資積累,65歲後便可以停止供款,但假如戶口內仍有結餘,便必須繼續投保。

社會上針對個人康保的批評,一般指政府想在打工仔女每月的強積金以上,再徵收一份「強醫金」,以解決政府對公共醫療投入不足的問題,對中產不公平。反對個人康保的意見當中,有兩個較多人支持的融資方法:(一)維持現行公共醫療由公帑大幅補貼的制度不變,通過增加利得稅(而非個人入息稅)向醫管局增撥資源,以應付人口老化和醫療成本不斷上漲的財政壓力;(二)另外,可以同時考慮利用政策誘因鼓勵有能力的市民自願購買私人醫療保險,從而減輕公營系統的壓力,例如動用財政司司長預留的500億元,以一對一配對方法資助市民保費的支出,可以集資共1,000億元。

這兩個反建議卻未能針對現行醫療制度一些尚待改善的結構性缺陷。先說後者。在現有制度基本不變的前提下,私營醫療界別和私人醫療保險的市場空間有限。既然公營系統已經提供大致上質優價廉的服務,市民沒有太大的誘因自費購買保險,除非公共服務的質素惡化到難以接受的程度,又或者醫管局大幅增加收回成本(目前是低於5%)。即使病人有購買醫療保險,也會因為種種理由繼續選擇使用公立醫院的服務,例如一些重症危疾,私家醫院不能應付,需轉介往公立醫院;又或者,由於私營服務的收費欠缺透明度,醫療保險又非全額賠償,病人可能不願意負上財務風險而不敢隨便向私家醫院求診。而且在私人醫療保險制度裏,最需要保險保障的高風險人士要付高昂的保費,甚至有不受保、不獲續保的危機。以劃一的群體保費率收費的全民強制醫療保險,才能保證所有市民得到基本和連貫的保障。

在貧富懸殊已接近危險邊緣的香港,加稅的建議應該符合分配公義,可惜卻沒有顧及所謂「可持續性」的問題。在「小政府、大市場」、靠低稅率維持香港競爭力的意識形態下,特區的公共理財政策一日不變,難望政府可以長期對醫療持續承擔。退一萬步說,即使政府願意調高利得稅率,但所得的收入既非專項專款,未必便能全數用於醫療,除非設立類似全民社會醫療保障的特別基金,但這便等如額外徵稅。何況利得稅率能有多少空間年年上調?

幾乎所有的先進國家,都出現醫療開支增長比經濟增長快的現象,各地的政府都致力尋求解決醫療系統「不可持續」的問題。雖然有評論質疑政府的諮詢文件「報大數」,誇大公共醫療服務在未來幾年面對的壓力和質素下降的危機,但近年一些專科服務的輪候時間越來越長是不爭的事實。單純依賴政府每年的經常性撥款維持對全體市民的醫療照顧,最少有幾個缺點。第一,醫療撥款受經濟週期和政治環境影響,不能穩定和持續增長,也不能及時回應市民的醫療需要。第二,不扭轉所謂「公私營失衡」的情況,縱使有負擔能力、肯自費的病人也有機會不能從私營市場得到所需的服務;換言之,公營比私營界別過分發達,連有錢人也無可選擇要跟窮人爭用廉價優質的公營服務,分薄有限的醫療資源,令所有人受損。第三,就算政府肯設法向公共醫療繼續注資,市民仍無從得知增撥的資源是否就足以應付社會不斷增加的醫療需要,資源是否用得其所。

從近月來就醫療融資的討論,我們留意到很多重要問題被一個「錢」字掩蓋。向醫管局不斷投放資源,是否就能保證市民可以有適切和物有所值的醫療服務?在沒有競爭和比較的醫療市場裏面,效率和質素如何監察?不徹底改變都市人的生活習慣、平衡工作與家庭、改善污染的環境,單靠一個優質的醫療系統,是否就代表大家能享有身心健康?

政府今次的諮詢文件其中一大缺失,正正是只談融資,不談質素、效率和控制醫療開支。我們若順著政府只講開源、不談節流的理路,自然會落入「誰應該出(多些)錢?」的爭論。但要討論節流便不可能單單要醫管局資源增值,雖然醫管局的人事編制常被批評為「肥上瘦下」,但巧婦難為無米炊,提高成本效益也有其極限。況且,與其他富裕地區相比,香港的公共醫療開支佔本地生產總值的百分率長期處於極低的水平(約3%),但我們卻擁有設備近乎一流的公立醫院,香港人的平均壽命之長和嬰兒夭折率之低在國際上數一數二,很難說現存的制度嚴重缺乏效率。從香港整體的角度看,我們應該有增加公共醫療開支的需要和負擔能力,但我們卻不知道要花多少錢在醫療才算「足夠」、「合理」。

環顧其他依賴公營醫療體系的國家,都必須通過嚴格控制供應來控制開支,代價是面對公營醫療服務輪候時間太長和服務質素下降等問題的政治後果。醫療科技日新月異,市民只會無止境追求更快、更多、更新、更好的醫療服務和藥物,期望與現實的落差卻造成更多的不滿和矛盾。副作用更少的新療法和療效更佳的藥物推陳出新,但醫療製藥機構昂貴的研發成本始終要由病人承擔。有限的公共資源不能完全滿足市民對醫療服務無限的需求,每一個制度都必須定出服務優次,不時審視成本效益,決定資源的調配。更重要是凝聚共識,找出甚麼是市民可以接受和願意負擔的服務水平。可惜政府今次的諮詢只伸手問市民要錢,卻沒有盡責帶領整個社會去正視人口老化、醫療需求有增無減,和其他引致醫療通脹的底蘊,更沒有勇氣開誠佈公地與市民一起尋求可行的方案去預算醫療開支合理的增長。

參考外國的經驗,英國早在1999年成立國家臨床卓越研究院(National Institute of Clinical Excellence,簡稱NICE)以實證為本的方法,為國民保健服務制訂統一的服務基準和使用新療程的指引,變相是一種「配給」的機制,她的存在卻仍不時引起爭議,因為儘管她的運作如何標榜科學客觀、公開透明,對於病者和他們的家人來說,一條人命是不能用金錢衡量的,他們能否得到心目中需要的醫療服務太生死攸關,這個自稱「nice」的機構自然不受市民歡迎。反觀香港,醫管局自2005年實行《標準藥物名冊》以來,要求病人自費購買已證實具有療效但極其昂貴的藥物,備受長期病患者猛烈的抨擊,除了負責的醫管局專家小組透明度和認受性低之外,還因為社會從來沒有就公平和合理使用公共資源等原則,作過廣泛而深入,既有實證支持,又容納病人聲音的政策討論。

香港幾十年來的公共衛生政策是確保不會有人因為沒有錢而得不到「適當」的醫療服務。甚麼是「適當」的醫療照顧卻不是單純政策、經濟或醫學的考量,不只是醫學「能做甚麼?」,更牽涉到醫學「該做甚麼?」的價值和倫理判斷。醫療資源的分配牽涉很多痛苦的取捨,病人與病人之間要競逐有限的醫療資源,醫療服務又要跟其他公共服務競爭公共資源,不但關係到社會上對何謂「公平」不同詮釋之間的衝突,更觸及生命的價值等終極關懷。無論公營醫療的資源是否充裕,政府都必然通過輪候、分流、藥物名冊等節制措施規劃病人能獲得的醫療服務,官僚和醫生行使這種權力的時候,切忌躲在臨床專業判斷後面閉門造車,或者用家長式的姿態代市民決定甚麼對他們最有益處。「健康何價?」是整個社會需要不斷尋找答案的問題。