醫療融資的討論──「回顧與期望」

 馮可立 香港中文大學社會工作系兼任副教授    
民間的期望

過去這大半年來,醫療融資的題目又上了社會討論的議程。去年中,一個被視為政府智庫的「智經研究中心」提出了一個三柱型的醫療融資建議,令人覺得這個討論了十多年的題目終於有定案的可能。最近,香港的經濟有更蓬勃的發展,一些政府官員也認為在這個氣氛下,建議一個供款性的醫療融資方案,是最好的時刻。社會上也傳言政府將會在去年年終推出諮詢文件,所以從去年八月開始,一些公民社會組織與政黨、智庫等都相繼提出它們對醫療融資的看法,希望政府在未推出文件前,也採納它們的意見。不同的組織都不約而同地提出一些雷同的建議,要求建立一個強制性的全民醫療保險制度,例如民間智庫新力量網絡,民主黨等等。它們大多認為強制性的個人儲蓄並不可取,因為缺乏危機處理的安排,個人儲蓄難以應付高昂的醫療費用。

在接觸一些處理醫療融資的官員時,我也聽說政府不反對醫療保險方案,不過政府還得考慮很多細節的安排。然而,政府遲遲還未提交諮詢文件,使民間組織的期望落空,真希望在這篇稿件付印時,得以看到政府的建議方案。

醫療融資討論的歷史回顧

我是自從1985年「史葛顧問報告書」出版後,便開始對醫療服務產生興趣,訪問了一些政府官員,亦與一些區議員、民間團體、社會工作者、醫生及護士合作寫了一些民間的期望及回應,也開始探索香港醫療服務及管理的前景。後來在中文大學任教,我負責教授社會保障課程,因此也有不少機會參與有關醫療融資的討論。

回顧這二十多年來的討論,可以分開三個不同的階段。第一個階段是醫管局成立(1990年)到1999年的「哈佛報告書」之前。那時,政府將公立醫院與輔助醫院都統一在醫管局的管轄下,社會的焦點主要是這個新架構的服務質素問題,只有少數關注融資問題的人士提出了一些討論文件,不過在研究及資料方面比較粗疏,所以未能說服香港人認識到醫療融資的重要性,與及接受一個供款性的保險制度。第二階段是1999年的哈佛報告書,它二百多頁的詳盡調查研究,使香港人開始瞭解到我們將會面對一個很大的問題,不過,正如蕭慶倫教授所說:「香港的人口老化還未到達燃眉之急的地步,到二十一世紀二十及三十年代才進入高峰期。可以說,現在只是有點發燒的感覺,到了二三十年代,血壓逐步提升,最終心臟負荷不到,才進入休剋期。」哈佛報告提出了一個時間表,不過當時香港人仍然未掌握到醫療融資問題的緊逼性,政府亦因此沒有很大的動力去提出改革。第三階段是2003年開始,那時香港的經濟陷於困境,政府面對財政赤字,緊縮開支,將300億元的醫療開支壓縮在270億左右,並且要求公共醫療服務更有效率地運作。在討論效率時,有些人將機構效率與市場效率混而一談。然後,更有人建議將醫療服務從一個全民服務改為一個「安全網」式的服務,只是照顧窮人、重病及昂貴病的病人,其他病人必須在市場中購買服務。醫療融資的討論,已從以往人口老化的需求分析,發展到目前的定位論述,有些時事評論員甚至認為醫院管理局是一隻「大白象」,開始質問公共醫療服務究竟有甚麼角色,與及公共及私營服務如何加強合作及分流,糾正以往市民太倚賴公共服務,使公私營服務有比較平衡的發展。在這些觀點下,醫管局十多年的貢獻卻被忽視了。

這是一個令人擔心的討論方向。香港目前有一個二元體制的醫院服務,公立醫院收費廉宜,私家醫院服務收費相當昂貴,可達數萬甚至十數萬元,一般人感到吃不消,所以患重病者都擠到公立醫院去,尤其是一些長期病患者,更是公立醫院的常客。有些人抱著「自由市場」的角度來分析,相信自由選擇與及「看不見的手」會作自然協調。但要求削減公共開支,對市場價格沒有採取適當制衡的措施,只會使大量的病者支付高昂的費用,造成嚴峻的生活壓力。在現代高科技的醫療工業中,病者的自主性甚低。雖然每一個人都應該為自己的健康負責,但是病者難以控制醫療開支,他不知道及沒有能力去決定應該作甚麼檢查,是否應該開刀,住院期有多長,吃貴藥還是廉價藥等等。在現代醫療服務中,病者主權其實相當脆弱,應該受到一定的保護。

討論的方向

醫療融資的討論,其實牽涉到三個問題。首先,它是一個全民健康的問題。我們首先應該討論,新的融資計劃會否帶來更佳的服務,抑或只是為政府節省開支。例如,目前公立醫院的輪候時間越來越長,有些專科診所的首次輪候時期達到四五個月,處理白內障的眼科檢查甚至長達一至兩年。將來的新融資方案能否使輪候時間縮短?其次,它也是一個民生問題。我們更應該關心目前越來越嚴峻的貧富懸殊情況,與及一部分收入下降的中產階級所面對的困境,以免融資制度做成更大的家庭財務壓力。目前,在醫管局轄下的醫院做「通波仔」手術,每一個植入病者身體的「波仔」價格3萬元到6萬元不等,對一些低收入家庭來說是一筆相當大的開支。而且,香港有數十萬長期病患者,有大概50萬領取綜援人仕,50萬人在職貧窮者,亦有數以10萬計的中小企業僱員,賺取勉強維持生計的收入,新的融資計劃應該正視他們缺乏供款能力,豁免供款。再其次,醫療融資亦是一個資源配置及管理的問題,我們要詢問在現時及新的融資方案下,政府的資源如何合理地配置及管理,使醫療服務得到最大最佳的效果。究竟要多做疾病預防,還是疾病治療?究竟要多些推動基層健康,例如家庭醫生與社區護理,還是將更多的資源投資在醫院的治療之上?

基於以上的三個關注點,政府應該向香港市民承諾,它對醫療服務不會削減開支,使醫療健康服務有足夠的資源促進全民的健康狀況。以往醫療服務開支是政府總開支的15%,因金融風暴後壓縮開支,醫生及護士的工作壓力加重,使他們叫苦連天。在去年,特首曾蔭權將這個比率提升至總開支的17%,總算是令公共醫療服務人員舒一口氣,以往削資凍薪所產生的人材流失現象,希望得以彌補。其次,政府不單只是處理醫療融資的問題,而是對目前的醫療服務作出總結,檢討以往的得失,亦前瞻性地推出醫療政策發展的文件,使市民更能掌握情況,參與制訂政策。政府應該對全民健康有承擔,用充足的理據說服市民供款性的醫療保險制度將會帶來更多的保障,展示更好的前景。其三,我們亦要多些瞭解全民性醫療保險制度如何運作,要討論政府所應擔當的角色,是去做一個「後座司機」的被動監管者,還是比較主動地考慮多方面的公正性,協調及處理市場價格,病者的權利及期望,醫護者的服務水平及收入,在貧富懸殊情況下社會對整體醫療開支的共同承擔種種愆生的問題。

我相信醫療融資的討論將會是2008年的一個重點社會議題。在這裏,我希望社會的討論不只是質問「對我自己有甚麼好處」,而是從一個更寬闊的層面考慮全民健康,貧富懸殊,與及資源的善加運用。只有在這三個大前提之下,醫療融資的討論才能使社會人士的懷疑及抗拒改變成為積極的動力,增進社會凝聚力與和諧。