11月1日，帶著輕鬆的心情返回長洲參加感恩會。在渡輪上翻開《明報》，內頁主版是「醫院僵化，累病人3日暴瘦1/4」，被點名的是大埔的那打素醫院。那打素醫院向來注重「矜憫為懷」，推動院牧服務更是不遺餘力，況且今期〈與HCE對話〉主角就是那打素的行政總監鄭信恩醫生，心情不由得跌了下來。掩上報紙，我想，事情也許不完全像報紙所寫，當中或有未報之情；但基本事實，卻應該不會有錯。無論如何，這樣的事情都不應該發生。但到底問題出在哪裏？我帶著疑問踏上長洲。
晚上有祝賀按立牧師的餐會，席間教友們暢談昔日往事。其中談到有一年到大嶼山露營，二、三十個都是年青小子，當然興高采烈。當中的一位導師才剛做媽媽，也抱了BB參加。孩子可愛，有人彎身逗弄他。其他人以為在玩人人遊戲，一下子全都壓上來。在下面的人驚叫：「BB在下面」。旁邊亦有人緊張的叫：「不要，不要，BB在下面。」但看來沒有人能扭轉悲劇的發生。
這時，那位母親似乎驚覺了，衝過來大喊：「我的BB呢？」可能是她的聲音中帶有能觸動人心的驚慓。「所有的人馬上散開了。」BB呢！被壓得臉也轉了顏色，差一點就會重傷或致死。母親的一喊，救回兒子的性命。報紙報導的，也是因為母親的喊聲，擊破了醫院僵化的安排，救了兒子的一命。
為甚麼在那打素醫院也會出現這樣的情況呢？大家都沒有害人之心，怎會差點兒弄出人命呢？我們都知道，那不會是立心如此的。回程時，我想，最關鍵是，忽略了。忽略了有些人是需要特別的關顧的。醫院是以人為本的地方，但「人」卻被工作程序和規條掩蓋了，正如那些少年人，只是人自己也，不知道裏面有一個BB。如果知道有人是需要特別關顧的，相信事情就不會這樣發生。
以為按程序、跟規條，就不會錯。誰知這以為往往才是出錯的原因。但更嚴重的，是糾正錯誤的機制發揮不了功能。憑常識判斷，一個嚴重弱智的病人，被強制隔離，病人的反應、母親的哭訴，整整三天，當中有多少人見過、聽過，又怎可能不知道？但問題卻一直沒有解決。那些少年人應該都聽到下面有BB，不要壓下來。但壓人的，卻又被壓著，根本糾正不過來。如果不是母親的喊叫，恐怕悲劇已經發生了。
母親的喊叫，能夠阻止悲劇的發生，那是幸運，也是不幸；因為根本不應該聽到母親的喊叫。