自購抗精神病藥物計劃-醫療改革的契機與危機

 趙雨龍 

六十年代青山醫院的建立標誌著香港精神病科醫療正式脫離猜測的傳統,進入現代醫療時期(modern psychiatry)。轉眼間又是四十多個年頭,當日的前進和現代,在分子生化學的極速發展下,當日的現代又成為了今日的傳統。當日在完全沒有選擇的情況下,稍能有效控制病情的藥物的確為不少的病者帶來新的希望,但隨著傳統抗精神病藥的普通使用,它的副作用便慢慢地被確定出來。

問題重重的假設

雖然新一代抗精神病藥物無論藥效或副作用都比舊藥較佳,但價錢也較昂貴,所以醫管局有內部指引,要求醫生必須先處方兩種不同的舊藥後,如這兩種舊藥都不適合病人,醫生就可以處方新藥。其實這種「先舊後新」的處方政策,並不付合醫療道德,因為它是假設了1)傳統抗精神病藥(以下簡稱舊藥)並無對病者帶來甚麼的不便,2)病者的副作用是在可以容忍的範圍以內,3)現時的醫藥水平沒有其他更好的選擇。第三點假設明顯錯誤,現在和當年不同的是,如今不是沒有更好的選擇,而是因為醫療主管人員因為經濟的原因,不願意有更好的選擇。至於第一、二兩點,問題出於由誰來決定甚麼是可以,甚麼是不可以容忍和接受。病者和家屬對藥物的體會最貼身,為何他們卻沒有權利參與處方的決定。如果有更佳的選擇,為何又要使病者受不必要的折騰,才能得到更佳的治療呢?不要誤會以為我是反過來要求病者和家屬的霸權主義,事事要作主,但我必須指出醫護人員的角度與病者的角度現時是有所不同的。

醫護人員基於受訓的背景,著重病徵的控制;病者和家屬看重的是治療後的整體生活。大部份的醫護人員也假設了為求控制病徵及控制醫療開支,犧牲病者和家屬的某些生活環節是可以接受的。醫護人員覺得只要病者無須病發入院,已是成功;病者及家屬卻要求生活得有尊嚴,儘量不受病情和藥物影響,才算生活有意義。看法有分歧,不以為奇,但重要的是有否途徑令兩方能彼此瞭解,以及現存途徑是否有效。

經濟窘困下的措施?

經濟窘困的情況下,醫管局於○二年八月在新界東聯網推出試驗性質的病人自講藥物計劃,將藥物種類分為「必要性」及「非必要性」。「非必要性」是依以下三種原則選取︰

  1. 藥物未有足夠臨床效用數據
  2. 藥物的副作用較少,藥效稍佳,但藥費與同類藥物相比顯著昂貴
  3. 藥物用來提高生活質素或給一些低風險的病人用作預防作用

這計劃表面看來是令公共醫療資源更有效地運用在有需要的病人身上,同時也提供機會給病人去選擇一些醫院以外的藥物,其實真正目的是為了節省在藥物方面的開支,因為通常列為「非必要性」的藥物,都是在其他國家已普遍使用但價錢較昂貴的一類。

首先,計劃的第一個考慮原則並不明細,如何才算得上是有「足夠」臨床效用數據。舊藥已有幾十年的歷史,自然臨床效用數據「足夠」,而且關於副作用的研究也相當確定,但仍然算是「必要性」藥物。相反地,新藥之所以是新,必然面世日子較短,如果以藥物未有足夠臨床效用數據為理由,豈不是醫學界所有的新藥都應該變成「非必要性」的藥物?雞尾酒式混合治療愛滋,其實它的臨床效用研究規模很小,累積的數據也不見得豐富,難道便不值得施行嗎?治療SARS用的利巴韋林和類固醇也不見得有「足夠」臨床效用數據後才被採用。這樣看來問題的所在不但是如何界定「足夠」,更是在於由誰來決定怎樣才算足夠。恐怕由急於節省開支的主管人員來決定的話,所有較貴的新藥都會變成了「未有足夠」臨床效用數據的「非必要性」的藥物。在此我們應該反對以專業或臨床為藉口的削減資源手段。

第二點明顯是財政窘困下的考慮。其實藥物的開支只佔醫管局整體開支的百份之五,而百份之八十五的支出是用在薪酬方面, 所以無論醫管局如何想盡辦法在這藥物方面省回支出,對整體支出根本幫助不大。相反在選擇那些藥物為「非必要」藥物時,便要很小心地取捨,如只著重它的價錢而將效用放於其次時,其實在醫療的支出反會增大。有很多文獻都提到當評估藥物的效益時,不能只計算它的藥價,同時也應考慮一些非直接的支出,如住院日數、工作能力、生活質素等等。很多時會發現,倘若將這些「隱性開支」都計算在內的話,較價錢平、副作用多的舊藥,總體成本往往會比療效較好但價錢較貴的新藥高。

舉個真實的例子,亞明(化名)是個年青人,自從患上精神分裂症以後,醫生用了大概六個月的時間才能從舊藥中試出合用的藥。病情雖然得到控制,但副作用令他很疲倦及坐立不安,如坐針氈。亞明向醫生提出問題之後,只得到一些「解藥」。亞明表示連工作也沒有力氣,最後獲醫生很體恤地批出六個月的傷殘津貼。在往後的八個月裏,亞明開始對治療灰心,並自行減藥,最後病發被送往急症,再轉往精神病院。

對於醫治亞明來說,真正的成本包括所用的抗精神病藥外,還包括其九九九服務、急症室服務、住院服務及其他有關的福利開支(傷殘津貼、綜援、庇護工場等)。為求減低個別部門的個別項目支出(藥費)而令病患者、其家庭及整個政府和社會開支增大,是本末倒置,因少失大的做法。

第三點似乎說明了醫管局是以治療為先,預防及提昇病者生活質素都被視為其次。但在精神科中,治療、預防及提昇病者生活質素基本上是彼此相連,一而三、三而一的。西方的精神科醫療早就同時著眼於預防復發及提昇生活質素了。不少本地的調查都指出舊藥副作用的問題,令不少病者停止或減少用藥,最終導致復發,而病情的反覆又無可避免地影響到病者及家屬的生活質素。究竟新藥的作用是否只是預防性?能減低副作用提高服藥依從性為何又不被視作重要的治療作用呢?何況「非必要性」藥物名單的制定至今都沒有清楚的交代。

互相矛盾的理念

一方面醫療政策的制定者對香港現代醫療感到驕傲和自豪,認為已達世界一流水平,足以與許多先進國家比較。但另一方面,當其他國家已經以新藥為主流藥物醫治精神病的時候,我們又以國情不同,不能相比為理由而去推諉,這又是否說得過去。就連精神科醫療資源嚴重被削的澳洲,已有超過六成的病人是使用新藥,但是,香港就只有不足一成半的病人能使用得到。近年香港的經濟遇到不少的困難,民間的生活很不容易,如果醫管局利用這「病人自講計劃」,將這些藥費較貴的新藥列作病人需自購之列,這無疑對那些缺乏經濟能力的精神病患者和家屬是一項沉重的負擔。

香港是一個重視關愛的公民社會,政府沒有因經濟困難而要領綜援的家庭居住次一等的公屋,或規定他們需遷往較殘舊的公屋單位。為何一些沒有能力的市民便需要接受次一等的醫藥。單純以病者經濟能力作為服務水平的考慮將會是一個徹頭徹尾政策理念的大變動,應該是所有涉及人士的關注、討論和共識,而不是少數決策會議桌上的行政決定。如何關愛社會中最不能自助者,不應該單單是政客和政黨的議題,更是所有醫療專業、專業良心和使命的議題。

強化壞觀念

剛才已經說過從節省開支的角度,「非必要性」藥物名單並沒有重大的經濟意義,而無論是稱為自購藥製度也好,稱為藥物白名單(White List)也好,都在強化「鬼叫你窮」的觀念,以為是因為自己沒能力付錢的原因需要接受次一等的醫療服務。這強化了以經濟能力為分野的貴賤觀念,和令公營服務暫時失去對質素的要求。其實香港公營醫療的成本比私營的貴,為何市民對所接受的服務不可以有所要求!

市民對自身福祉有關的政策要求參與,是很合理的。醫管局內部正醞釀「中央藥物白名單」的方案,但如何篩選、用甚麼準則及何時實行,這些都應該作公開、公正及有高透明度的諮詢,然後才推行方案。醫管局也應主動向不同界別如病人組織、製藥聯會、藥劑師及其他專業人仕吸取意見,同時也要顧及病人的經濟能力,對一些收入較低的病人,政府應提供協助,保障他們得到應有和必需的冶療。最近我和陳家洛博士的一個全港性的抽樣研究發現,有四成的受訪市民表示他們認識一位或以上的精神病復康者,由此可見,精神病患並非少數人的問題,它是影響許多人福祉的問題,值得政府及有關部門小心和謹慎的規劃。危機與契機往往只在一線之差。